“¿Dónde comienzan los derechos humanos? En pequeños lugares, cercanos al hogar—tan pequeños y cercanos que no se pueden ver en ningún mapa del mundo. Sin embargo, son el mundo de las personas; su vecindario; la escuela, la universidad; la fábrica, la finca o la oficina en donde trabajan. Tales son los lugares en donde cada hombre, mujer y niño busca equidad en justicia, equidad en oportunidades, equidad en la dignidad sin discriminación. A menos que estos derechos tengan significado en esos lugares, tienen poco significado en cualquier otro lugar. Sin la acción ciudadana concertada de mantenerlo cerca de casa, buscaremos en vano progreso en el mundo mas amplio - Eleanor Roosevelt, 1958. (In YOUR HANDS: A GUIDE FOR COMMUNITY ACTION FOR THE TENTH ANNIVERSARY OF THE UNIVERSAL DECLARATION OF HUMAN RIGHTS (Mar. 27, 1958), http://udhr.org/history/inyour.htm)
Ponencia de estudiantes, profesores, profesionales y personas comprometidas con la salud pública en Puerto Rico
ante la Comisión Conjunta para revisión del Código Civil en Puerto Rico
De acuerdo al ejercicio democrático que promueve la Constitución del Estado Libre Asociado de Puerto Rico, exponemos a continuación la posición de de estudiantes, profesores, profesionales y personas comprometidas con la salud pública en Puerto Rico.
Posición a la que hemos titulado:
Exclusión Social y el Discrimen como Determinantes Sociales de la Salud: Justicia Social para promover la Salud
La salud es un derecho fundamental indispensable para el ejercicio de otros derechos humanos. Cada ser humano tiene derecho al disfrute del estado de salud máximo posible conducente a una vida digna. El derecho a la salud incluye ciertos componentes que legalmente se pueden hacer cumplir (Committee On Economic, Social And Cultural Rights Twenty-second session, Geneva, 25 April-12 May 2000, Agenda item 3). Así, da comienzo el documento de asuntos relevantes sobre la implementación de la Declaración Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de las Naciones Unidas. Los procesos biológicos, sicológicos, socio culturales y económicos interactúan en medios y áreas geográficas específicas llegando a influenciar el nivel de salud en las personas, familias y la población en general. La promoción de la salud de los seres humanos y las poblaciones no está dada simplemente por factores biológicos y genéticos. La salud de las poblaciones está influenciada en gran parte por una serie de factores sociales, económicos y políticos, que a su vez promueven unas condiciones físicas, ambientales y materiales. La Salud Pública es la respuesta de la sociedad para proteger y promover la salud de las poblaciones. Esta aspira alcanzar los más altos niveles de bienestar físico, mental y social.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) en su constitución define la salud como un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. La OMS es el organismo internacional establecido en el 1948 como agencia especializada de las Naciones Unidas sirviendo como autoridad coordinadora de asuntos internacionales relacionados a los asuntos de salud y salud pública a nivel mundial. La misión de la OMS es el logro de los más altos niveles de salud para todas las poblaciones del mundo (2003). La salud y el bienestar son afectados por interacciones de múltiples determinantes, por lo tanto, la acción del estado y de la sociedad civil impacta la protección y el mantenimiento de la salud de la población.
Una de las premisas fundamentales de la OMS es que aún en los países más ricos y con mayores recursos materiales, existen personas y grupos que tienen expectativas de vida significativamente más cortas, e indicadores de calidad de vida incluyendo la salud que son por mucho inferiores que sus compatriotas que no pertenecen a estos grupos marginados (International Center for Health and Society, 2003). Estas inequidades son injusticias sociales, pero además han sido reconocidas por la comunidad científica como importantes determinantes de la salud en nuestros tiempos. Existe un creciente cuerpo de literatura científica que señala elementos sociales, estructurales, económicos, políticos y culturales como no solo influyentes, sino determinantes de la salud. Es necesario entonces hacer referencia al contexto social mayor cuando se hace referencia a la salud de la comunidad.
En el 1998 la OMS a través de su Centro para la Salud Urbana publicó un documento titulado “Determinantes Sociales de la Salud: los hechos concretos” el cual presenta los determinantes sociales de la salud como los principales obstáculos para la salud de los pueblos del planeta. Entre las aportaciones más importantes de este cuerpo de conocimiento sobre la salud de las poblaciones están los determinantes sociales de la salud y cómo estos influencian la salud física y las expectativas de vida. Estos determinantes sociales son: Estatus Socio-económico, Estrés, Vida Temprana, Exclusión Social, Trabajo, Desempleo, Apoyo Social, Adicción, Alimentación y Transportación. En la segunda edición del documento, la OMS abundó sobre las investigaciones que evidencian los efectos de estos determinantes sobre la salud de las poblaciones del mundo (OMS, 2003).
Estos determinantes son factores que marcan las posibilidades de tener salud y de vivir una vida plena y de calidad. Cada uno de ellos esta relacionado a la salud en tanto que puede ser la diferencia entre los que pueden aspirar a un estado saludable y a los que no. Si la política pública deja de atender estos hechos, no sólo ignora uno de los determinantes más poderosos de salud en las sociedades modernas, sino que también ignora una de las cuestiones de justicia social más importantes que afronta nuestra sociedad.
La primera institución social donde nos desenvolvemos es la familia. En esta comienza la interacción con estos determinantes de la salud. A la familia se le reconoce como un subsistema de la sociedad, por lo que mantiene una interacción constante con otros sub-sistemas funcionales de la sociedad como el económico, el político-judicial, el educativo, el gubernamental de servicios de salud y otros (Irizarry, 1993). El concepto “familia” es uno que jurídica y socialmente ha evolucionado al igual que en el campo salubrista. En Salud Publica se conceptualiza a la familia como una unidad o sistema para la salud humana y como el núcleo central para organizar la prestación de servicios de salud (Irizarry, 1993). Los miembros de cada unidad familiar mantienen una relación e interdependencia entre si influyéndose recíprocamente en su estado de salud (Irizarry, 1993). Por lo que las familias, los matrimonios, las parejas y el reconocimiento de éstas están estrechamente relacionados con la salud. Investigaciones científicas demuestran que las personas que viven en pareja tienen mejor estado de salud que las que viven solas debido a que favorecen la salud individual y aumentan las redes de apoyo para una mejor calidad de vida y acceso a los cuidados de salud. Se observa este mismo patrón entre las personas que viven en pareja y su relación es validada por el Estado y aquellas relaciones no reconocidas, como ocurre actualmente entre las parejas de hecho.
La desigualdad es corrosiva a las buenas relaciones sociales (OMS, 2003). Por lo que no reconocer las ya existentes estructuras familiares resulta en exclusión social. Este tipo de exclusión es el resultado de racismo, discriminación, estigmatización y hostilidad. De acuerdo a la OMS la exclusión social es socialmente y sicológicamente dañina, materialmente costosa y peligrosa para la salud. En Puerto Rico existen una serie de grupos y poblaciones que viven al margen de lo privilegiado y por ende están en posiciones inferiores en el orden social. Las personas en condición de inmigrante, las mujeres, los que viven en condiciones de pobreza, los negros, las madres solteras, las personas con impedimentos, los viejos, los que son diferentes físicamente, los que sufren enfermedades mentales, los que se ven diferentes, los que piensan diferentes y finalmente los que se sienten diferente.
La sociedad puertorriqueña es una diversa y muy compleja, esto debido a su naturaleza cultural y política. Esto es similar a la realidad de muchas sociedades contemporáneas a nivel mundial. A pesar de esta gran diversidad hay estructuras sociales que no toman en consideración esta realidad y la pasan por alto. Por esto, se reconoce que no todos los grupos poblacionales comparten el mismo nivel de salud física y emocional.
En esta exposición describimos brevemente el impacto de los determinantes sociales de la salud en la población lesbiana, gay, bisexual y transgénero (LGBT) como grupo marginado y discriminado. Aunque todos los determinantes tienen relación con la población foco de esta exposición, para efectos del tiempo sólo puntualizaremos en los que tienen mayor impacto sobre esta población. Estos son: Estatus Socio-económico, Estrés, Vida Temprana, Exclusión Social, Trabajo, Apoyo Social, Adicción.
Las personas que componen la comunidad LGBT, que incluye a todo aquel que se entienda lesbiana, gay, bisexual, transgénero y sus familias, amistades y allegados, son marginadas socialmente por razón de su diferencia. El estado de la investigación en el campo de la salud de la población LGBT nos dice lo siguiente; las personas LGBT están en mayor riesgo de la no detección o la detección tardía de múltiples formas de cáncer; están más propensos al suicidio por las circunstancias físicas de exclusión social que enfrentan de forma sostenida y consistente; están mas propensos a las consecuencias negativas del estrés; sufren carencia de acceso a servicios de salud adecuados; falta de empatía de parte de proveedores de servicios de salud; riesgo mayor de uso y abuso de sustancias como alcohol, tabaco y otras drogas debido a la presión social de la exclusión y la doble vida a la cual se ven obligados; a dificultades en encontrar y mantener empleo debido al discrimen que legitima el Estado con sus políticas de exclusión; mayor riesgo de depresión y otras condiciones de salud mental causadas por las circunstancias de opresión que viven estas personas en el plano personal, de empleo y social en general y la dificultad de hablar de ello a otras personas por temor a represalias. Como elemento más peligroso, están sujetos a un mayor riesgo a ataques físicos y verbales violentos en contra de sus personas. Los crímenes de odio por orientación sexual son el ejemplo más devastador y terrible de lo que puede provocar la discriminación abierta y la exclusión social legitimada por el gobierno en el caso de las personas que son diferentes. Los discursos de homofobia en los medios de comunicación, en particular los esgrimidos por líderes políticos y religiosos en
Una diferencia fundamentada con 30 años de investigación científica contundente, no presenta diferencias en cuanto a la capacidad de amar, cuidar, criar y mantener una familia de forma saludable cuando se comparan con personas que se reconocen como heterosexuales. Las opiniones que se han ventilado en este foro, con ínfulas de verdad y en contra de los derechos civiles de esta población no tienen fundamento en la ciencia, son citados de documentos religiosos y dogmas que describen sociedades que hace siglos no son nuestra realidad. Nuestro rol no es de ninguna manera desacreditar las autoridades religiosas. Estas tienen su lugar en discusiones en foros religiosos, no legales y no gubernamentales. Nuestro sistema de gobierno democrático, se fundamenta en el derecho a una toma de decisiones en el plano de la política pública en donde no rigen dogmas religiosos, sino evidencia científica. La reforma del Código Civil responde a unas necesidades reales contemporáneas, y el no aprobarlas es ignorar esta realidad y con ello a toda una gente que permanecerá en la marginación y las circunstancias de vida desiguales y discriminatorias. Estos ciudadanos enfrentan una realidad de discrimen social, de falta de reconocimiento y legitimidad como ciudadanos. Sin embargo, deben cumplir desde su invisibilidad con todos los deberes de la experiencia ciudadana. La experiencia de vivir en una posición de desventaja social propicia a desventajas en otros ámbitos como el económico, educación, oportunidades de empleo, de acceso a experiencias para la promoción de la salud y a servicios de salud (OMS, 2003).
En el caso de la comunidad LGBT en Puerto Rico, su estado de invisibilidad y la negativa de no aprobarse las revisiones propuestas al código civil y su falta de legitimidad provocan un estado de desamparo que interfieren con el estado de la salud de esta comunidad. Mientras más tiempo las personas viven bajo condiciones de desventaja social, peores son sus posibilidades de disfrutar de salud, y mayores son sus posibilidades de enfermar. Pero aquí no termina, puesto que en la medida de la desventaja social, la experiencia de enfermedad es más dañina y culmina de forma fatal con mayor frecuencia. La literatura más reciente revela que cuando las personas viven en condiciones de desigualdad y marginación social por tiempos prolongados y durante etapas tempranas del desarrollo, disminuyen sus expectativas de un envejecimiento saludable (Wilkinson & Marmot, 2003).
En lo relacionado al determinante de exclusión social, el sistema de prestación de servicios de salud en su mayoría ignora la diversidad de la población, en particular a la que se refiere a la orientación sexual. La exclusión social describe las estructuras y proceso dinámico de inequidad entre grupos en la sociedad. Se refiere a la inhabilidad de ciertos grupos de participar en la vida ciudadana plena debido a inequidades estructurales de acceso a los recursos sociales, económicos, políticos y culturales. Estas inequidades surgen de la opresión relacionada con raza, clase social, género, impedimento, orientación sexual, estatus de inmigrante y religión. Estos grupos incluyen personas de etnias diversas, inmigrantes y refugiados, personas con impedimentos, padres y madres solteras, niños, mujeres en condición de desventaja, personas de mayor edad, cuidadoras no asalariadas, lesbianas, gays, bisexuales y transgéneros (Galabuzi, 2002).
La comunidad LGBT en
En el caso de estrés, las personas de la comunidad LGBT están en uno de los grupos de mayor riesgo de daños a consecuencias de estrés. Según la OMS, las circunstancias estresantes que provocan preocupación en las personas, les provoca ansiedad y dificultad de manejarse, son dañinas a la salud y pueden llevar a la muerte prematura (WIlkinson, & Marmot, 2003). La comunidad LGBT debe enfrentar el discrimen continuo y sostenido en todos los ámbitos de la experiencia humana. El estrés se manifiesta de muchas formas; desde el lugar de trabajo en donde la persona LGBT debe mantener oculta su identidad para no perder el empleo y ver sus oportunidades de progreso tronchadas por discrimen. En un estudio en donde participaron sobre 18 investigadores de 6 centros de investigación en Universidades de los Estados Unidos, (Dean y colaboradores, 2000) y que representa uno de los intentos más abarcadores en estudiar la salud de la población LGBT, se identifica el estrés relacionado a la estigmatización y la invisibilidad ciudadana que enfrentan los miembros de esta comunidad como uno de los mayores factores de riesgo para un pobre estado de salud, la pobre prognosis en caso de condiciones crónicas y severas y muerte prematura. Según estos autores la homofonía y el heterosexismo juegan un rol importante en el cernimiento, tratamiento y prevención de problemas de salud entre personas de la comunidad LGBT. La evidencia científica confirma que las personas que cuentan con apoyo social, tienen mayores probabilidades de lograr un estado de salud óptimo. El apoyo social es un determinante en la salud y la ausencia de este es un riesgo a la integridad de la persona. Las personas de la comunidad LGBT están expuestas al rechazo de las personas en su entorno social, de los proveedores de servicios de salud y de promoción de la salud. Sobre todo cuando el Estado mantiene condiciones de disparidad y discrimen hacia estos ciudadanos de esta comunidad. Muchas personas son rechazadas por sus familias y excluidas del apoyo social que tienen los demás ciudadanos.
Como consecuencia, la comunidad LGBT viven expuestas a condiciones de vida que van en detrimento a la salud y la calidad de vida. Las personas LGBT enfrentan barreras de tipo económicas, estructurales y culturales en el acceso de servicios de salud adecuados (Millman, 1993). Estas barreras y la ansiedad que causa el enfrentarlas, sirven como forma de exclusión con consecuencias nefastas para este sector poblacional. En el caso de personas que sufren enfermedades crónicas y agudas, el sistema de prestación de servicios legitimado por una política pública de exclusión de la población, impiden que la comunidad LGBT puedan acceder a los servicios de salud adecuados y al apoyo social necesario para la recuperación o la disminución de los efectos de las enfermedades. Este último se ejemplifica con la exclusión de las personas LGBT de los espacios de decisiones y cuidados médicos de sus parejas e hijos.
La construcción negativa que se sostiene sobre las personas LGBT, que es en gran parte sostenida por políticas públicas discriminatorias, es responsable de sostener esta construcción negativa, aun cuando no tiene fundamentos empíricos. Por ejemplo, aún se piensa que el VIH/SIDA es una enfermedad de homosexuales. Estos son los enfermos culpables de la condición. Paul Farmer, en su histórico trabajo sobre salud y estigma presenta una valiente y contundente exposición de las disparidades sociales que han sido responsables del genocidio por exclusión que han sufrido las personas homosexuales en el proceso del VIH y SIDA. Este comienza su recuento señalando que en el proceso de tratar el VIH y SIDA se comenzó clasificando a los enfermos en los “inocentes” y los “culpables”. Esta última categoría la compartieron en etapas tempranas las personas de nacionalidad Haitiana y los homosexuales. Miles y miles de personas murieron sin el tratamiento más elemental y digno, por razón de sus diferencias en este caso raciales y de orientación sexual. Sin embargo, no parece que aprendimos nada de esta nefasta página de nuestra historia humana.
El derecho a la salud es fundamental en una sociedad para así poder disfrutar de los recursos y oportunidades disponibles y conseguir bienestar integral en un ambiente seguro, productivo, educado y culturalmente satisfactorio. Este derecho esta consignado desde la Declaración de los Derechos Humanos del 1948, además la Constitución de Puerto Rico asegura que somos iguales y tenemos el mismo derecho a la dignidad.
Limitar el reconocer como familias, solo a ciertas familias, influye negativamente en el estado de salud de los individuos que pertenecen a las “no-familias”. Esto es resultado de privilegiar un modelo de familia y con su ubicación en lo “correcto” invisibilizar la existencia de otras estructuras familiares, que no solo existen, sino que siempre han existido y existirán en Puerto Rico. Las implicaciones para la política pública para la eliminación de los efectos de los determinantes sociales es que son eliminables y el daño no tiene que ser definitivo ni permanente, si se aprovechan las oportunidades para proteger a grupos vulnerables y minoritarios de la discriminación y la exclusión social (OMS, 2003).
El gobierno de Puerto Rico tiene la responsabilidad de la salud de todos los puertorriqueños, la cual debe ser promovida con la adopción de medidas sanitarias y sociales adecuadas. Es momento de que aquellos que toman decisiones, lo hagan de forma informada, crítica y con responsabilidad, más aún cuando estas afectan la sana convivencia e impacta directamente a todos que cohabitan en la sociedad. La política pública juega un papel importante en moldear el ambiente social de manera que conduzca a un mejor estado de salud de la población. Esta debe ir dirigida a proteger grupos minoritarios y vulnerables a discriminación y exclusión social. Hace falta coraje, fuerza y sentido de justicia social para crear una sociedad competente que permita el buen estado de salud de sus miembros. Puerto Rico es de todos, por lo que es necesario proveerle bienestar a la vida de cada uno de sus miembros por igual.
El clima de discrimen, de menosprecio y de marginación que se promueve alrededor de la comunidad LGBT, son fuentes y actos de odio. El que agrede no es sólo el que comete el acto, sino aquel que con sus palabras legitima una actitud de rechazo, injusticia social y odio contra un sector de la población que se supone tiene los mismo derechos que los demás. El no legitimar la existencia ya milenaria de estas personas y sus relaciones es perpetuar las disparidades en salud que hoy plagan las estadísticas de salud. Es además, abrir las puertas al discrimen legitimado por el Estado en lo que respecta al derecho a la salud.
Las actitudes negativas que la legitimación de políticas sociales de exclusión promueven, como lo sería no aprobar los cambios propuestos en esta revisión en el libro de Las instituciones Familiares en el Código Civil de
En este momento me acerco como salubrista. Como persona y profesional comprometido con la salud de todos y que cree que la justicia social a través de los derechos humanos es fundamental para alcanzar este estado de salud para todos. Lo que entendemos los salubristas es que no tenemos que asegurar la salud de todos, pero si el acceso a los medios para poder vivir de forma saludable fomentando políticas públicas que promuevan los ambientes necesarios para lograr este objetivo.
Preparado por:
Prof. Carmen M. Vélez Vega
Departamento de Ciencias Sociales
Escuela Graduada de Salud Pública de la Universidad de Puerto Rico
Francisco J. Díaz Cortijo
Estudiante
Escuela Graduada de Salud Pública de la Universidad de Puerto Rico
Referencias
- Brunner, E.J. (1997) Stress and the biology of inequality. British Medical Journal, 314: 1472-76.
- Claussen, B., Smith, G., Thelle, D. (2003) Impact of childhood and adulthood socio-econimic position on cause specific mortality: the Oslo Mortality Study. Journal of Epidemiology and Community Health. 57: 40-45.
- Committee On Economic, Social And Cultural Rights Twenty-second session,
- Dean, L., Meyer, I., Robinson, K., Sell, R., Sember, R., Silenzio, V., Bowen, D., Bradford, J., Rothblum, E., Scour, M., White, J., Dunn,
- Galabuzi, G. E., Labonte, R. (2002) Social Exclusion as a social determinant of health. The Social Determinants of Health Across the Life-Span Conference, held in
- Irrizarry, A (1999).Estructuras familiares: la mujer en desventaja social. PRHSJ. 18 (1), 59-63.
- Irrizarry, A (Ed.). (1993). La familia ecosistema para la salud. San Juan.
- Marmot, M., Stanfield, S. (2002) Stress and Heart Disease. London: BMJ Books
- Rodriguez-Diaz, C. E. (2007, febrero 13). En pareja y saludable. El Nuevo Dia, p. Perspectiva.
- Wilkinson, R. y Marmot. M. (Eds) (2003) Social Determinants of Health: The Solid Facts Second Edition. World Health Organization International Centre for Health and Society. Author.
- World Health Organization -
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